Migraña: una nueva guía cambia las reglas para decidir quién toma un preventivo y cuál

La migraña dejó de ser, en los consultorios de referencia, un problema que se resuelve con un analgésico y a aguantarse. Esta semana la Academia Estadounidense de Neurología, junto con la Sociedad Estadounidense del Dolor de Cabeza, publicó en la revista Neurology una guía con 17 recomendaciones que reordena la conversación entre médico y paciente. La idea de fondo es bastante concreta: la prevención farmacológica no es para todos, pero debe ofrecerse antes y con un menú mucho más amplio de lo que se hacía hasta ahora.

Voy a intentar contarles qué cambia, sin perder de vista que detrás de cada recomendación hay miles de personas que se pierden días de trabajo, reuniones familiares y salidas con amigos porque les ganó un dolor de cabeza que no avisa. La nueva guía marca un piso claro: se debería considerar un tratamiento preventivo cuando una persona tiene cuatro o más días de migraña por mes, o cuatro o más días mensuales con dolor de cabeza moderado a intenso. Y aclara que también entra en consideración quien, sin llegar a ese número, sufre una discapacidad importante por la enfermedad. El objetivo, dice el documento, no es cortar una crisis en curso sino reducir la frecuencia y el impacto sobre la vida diaria.

Ni el fármaco más potente ni el más moderno

Una vez que se decide empezar, la elección del medicamento deja de ser una decisión solitaria del neurólogo. La guía sostiene que tiene que salir de una conversación que cruce antecedentes clínicos y psiquiátricos, medicación que ya se toma, contraindicaciones, vía de administración, tolerancia a efectos adversos, costo y, sobre todo, las preferencias del paciente. Los ensayos clínicos disponibles, según el documento, no permiten decir que un preventivo sea claramente superior al resto. Para migraña episódica, el panel menciona como opciones con mayor respaldo a atogepant, eptinezumab, erenumab, fremanezumab, galcanezumab, propranolol, topiramato y valproato. Para la forma crónica suma onabotulinumtoxinA. Pero la selección final cambia según qué priorice cada paciente: eficacia, tolerabilidad, seguridad a largo plazo o modalidad de administración.

• Ofrecer preventivo desde los cuatro días de migraña al mes o de dolor moderado a intenso.
• Elegir el fármaco en acuerdo con el paciente, sopesando antecedentes, costos y vía de administración.
• Esperar entre ocho y doce semanas antes de evaluar si el tratamiento funciona.
• Evitar valproato y topiramato en personas con posibilidad de embarazo y privilegiar estrategias no farmacológicas.
• En pacientes con obesidad, evaluar topiramato oral; con fibromialgia concomitante, amitriptilina; con hipertensión no tratada, opciones como enalapril o telmisartán.
• Advertir que el ácido valproico puede aumentar el riesgo de síndrome de ovario poliquístico.

“La guía también les marca un piso de paciencia a médicos y pacientes: hay que esperar entre ocho y doce semanas antes de evaluar si un preventivo está funcionando, algo que muchas veces se saltea en la práctica diaria.”Sociedad

Para los que llevamos años contando crisis en una agenda y midiendo la vida entre episodios, la parte más interesante es la de los subtítulos. La guía pone nombre y apellido a poblaciones que requieren más cuidado. En personas con posibilidad de embarazo, recomienda evitar agentes con efectos teratogénicos conocidos, como valproato y topiramato, y privilegiar estrategias no farmacológicas. En pacientes con obesidad sugiere evaluar topiramato oral, aunque sea paradójico por el conocido descenso de peso que provoca. En fibromialgia concomitante, apunta a amitriptilina; en hipertensión no tratada, a opciones como enalapril o telmisartán. También señala que el ácido valproico puede aumentar el riesgo de síndrome de ovario poliquístico, un dato que cambia la conversación con cualquier mujer en edad fértil.

El mensaje de fondo, el que va a resonar en los consultorios locales, es que ya no alcanza con recetar el preventivo que siempre se usó. La nueva referencia pide preguntar, escuchar y acordar, y darle al paciente el tiempo suficiente para saber si lo que tomó le cambió la vida o solo le cambió el prospecto.